Ana sayfa PODOLOJİ FORUMU Makaleler TEMD Diyabet ve Komplikasyonları Klavuzu 2018

Bu konu 0 yanıt ve 1 izleyen içeriyor ve en son  podologuz.com tarafından 2 ay 3 hafta önce tarihinde güncellendi.

  • Yazar
    Yazılar
  • #2043

    podologuz.com
    Yönetici

    Klavuzdan diyabetik ayak ile ilgili kısmı sizlerle paylaşıyorum. 2019’daki klavuzda podoloji ve podolojik girşimlere de müstakil olarak değinilmesi dileğiyle…Klavuzun tamamını da ek olarak paylaşacağım… detaylı bilgi için http://www.temd.org.tr/admin/uploads/tbl_gruplar/20180517113926-2018-05-17tbl_gruplar113924.pdf

    DİYABETİK AYAK SORUNLARI 14
    Diyabetik hastalarda, ayağı ilgilendiren sorunlar üç ana başlık altında toplanabilir. Bunlar:
    1. Ayağın akut yaygın infeksiyonları, 2. Diyabetik ayak ülserleri (kronik yara) ve 3. Charcot
    nöroartropatisidir. Bu bölümde diyabetik ayak ülserleri üzerinde durulacaktır. Bu bölüm,
    ’Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu (International Working Group on the Diabetic
    Foot: IWGDF) Guidance on the Diagnosis and Management of Foot Infections in Persons with
    Diabetes-2015’. ve ’Diyabetik Ayak Yarası ve İnfeksiyonunun Tanısı, Tedavisi ve Önlenmesi:
    Ulusal Uzlaşı Raporu-2015’ dikkate alınarak hazırlanmıştır.
    Her diyabet hastasının yaşamı boyunca %12-25 oranında diyabetik ayak ülseri gelişme riski
    olduğu bildirilmiştir. Diyabetik ayak ülserleri önemlidir, çünkü:
    ¥ Diyabetik ayak ülserleri, hastanın yaşam kalitesinin bozulmasına, tedavi maliyetinin
    ciddi düzeyde yükselmesine, alt ekstremite amputasyonlarına ve mortalite artışına
    neden olur.
    ¥ Non-travmatik ayak amputasyonlarının %50-70’i diyabete bağlı olarak gelişmektedir.
    Bunların %85’inde ülserden önce yara mevcut olduğu bilinmektedir.
    ¥ Diyabetli hastanın en sık hastaneye yatış ve en uzun süre hastanede kalış nedenini
    oluşturur.
    ¥ İlk amputasyondan sonraki 3-5 yıl içinde, %50’den fazla hastanın diğer bacağı için de
    amputasyon söz konusu olmaktadır.
    ¥ Ayağında yeni ülser saptanan diyabetlilerde rölatif ölüm riskinin yaklaşık 2.5 kat arttığı
    gösterilmiştir.
    Bu nedenlerle, diyabetik ayak ülserine yaklaşımda amaç, ülsere bağlı amputasyonların
    mümkün olduğunca azaltılmasıdır. Bu amaca ulaşılabilmesi için hastanın multidisipliner
    bir anlayış içinde yakın takip ve tedavisi şarttır. Ayrıca, yeni ülser gelişiminin önlenmesi için
    hasta, hasta yakınları ve tıbbi ekibin düzenli olarak eğitimi gereklidir. Koruyucu hekimlik,
    diyabetik ayak tedavisinin merkezinde yer almalıdır.
    14.1 | DİYABETİK AYAK ÜLSERİNDE ETİYOPATOGENEZ
    Ayak ülseri gelişiminde birden fazla faktör bir arada rol oynar. Diyabetin geç komplikasyonları
    olan periferik duyusal nöropati, periferik arter hastalığı ve ayak travmaları, ülserlerin
    başlıca nedenlerindendir. Nöropatiye bağlı olarak ortaya çıkan motor ve otonom defisitler
    de ülser gelişimine katkıda bulunur.
    Diyabetik ayak ülserleri nöropatik, nöro-iskemik veya iskemik kökenli olabilir.
    Diyabetik sensoryomotor nöropati, diyabetik ayak ülserlerinin en sık nedenidir. Nöropatik
    ayakta ağrı duyusu kaybı nedeniyle doku bütünlüğünü bozan bir minör travma, örneğin
    ayakkabı vurması, yanık, kesi veya böcek sokması gibi nedenler ülser gelişimini kolayca
    tetikleyebilir.
    Nöropatik ayakta (motor nöropatiye bağlı olarak) intrensek kaslarda ortaya çıkan atrofi,
    anatomik deformiteler ile birlikte yük taşıyan bölgelerin değişmesine neden olur. Kısıtlı
    eklem hareketliliği de deformite oluşumuna katkıda bulunur. Ayaktaki deformiteler
    154 | DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU
    sonucunda değişen yük dağılımının oluşturduğu tekrarlayan biyomekanik travmalar,
    özellikle metatars başları altında yerleşimli kallus gelişimine neden olur. Ayrıca, namaz
    kılan hastalarda, bir ayağın namaz sırasında devamlı öbür ayağın altına alınmasına bağlı
    olarak, dış malleol üzerinde kallus gelişip bası yaralarına neden olabilir. Kallus gelişimi,
    yumuşak doku hasarı ve infeksiyon açısından ciddi bir risk oluşturur. Kallus altındaki
    yumuşak dokuda zamanla kanama ve iskemiye bağlı ülserler gelişir ve tablo, kronik ayak
    ülserine ilerler. İskemi ve kontrolsüz hiperglisemi, tekrarlayan biyomekanik travmalar
    sonucu ortaya çıkan yüzeyel ülser ve infeksiyonların kısa zamanda derinde yerleşimli abse
    ve osteomiyelite ilerlemesine yol açabilir.
    Şekil 14.1’de, kallus zemininde ülser gelişimi ve derinleşmesi görülmektedir. Periferik
    arter hastalığına bağlı iskemi, doku iyileşmesini engeller, gangren ve amputasyon
    açısından ciddi bir risk oluşturur. Diyabetli hastalarda sık görülen görme kaybı, KV veya
    serebrovasküler hastalık sekelleri ve ayak hijyenindeki bozukluk ülser açısından diğer
    predispozan faktörlerdir. Nöropatik ayak ülserinde ağrının bulunmaması tanıyı geciktirir.
    Hastaneye 15 günden geç başvurma, yetersiz tedavi, tekrarlayan travmalar (yaralı ayağın
    üzerine basmaya devam edilmesi) ve hiperglisemi, diyabetik olgularda yara iyileşmesini
    geciktiren başlıca faktörlerdir.
    Hipergliseminin lökositlerin migrasyon, adhezyon, fagositoz ve opsonizasyon işlevlerini
    bozduğu bilinmektedir. Bu nedenle, tüm diyabetik ayak olgularında iyi glisemik kontrol
    sağlanması, en önemli hedef olmalıdır.
    ŞEKİL 14.1: Kallus zemininde ülser gelişimi
    (Kaynak: Apelqvist J, Bakker K, et al. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S181–S187.)
    Charcot ayağı: Diyabetik nöro-osteo-artropati olarak tanımlanan Charcot ayağı, nöropatik
    kemik kırıkları ve eklem hastalığı ile diyabetin en tahrip edici ayak komplikasyonlarından
    biridir. Diyabetli bir hastada ayağın sıcak, kırmızı, ödemli ve çoğunlukla ağrısız olması, aksi
    ispat edilinceye kadar, Charcot ayağı olarak değerlendirilmelidir. Charcot, ayağın ön, orta,
    arka ve ayak bileğinin tutulmasına göre klinikte değişik şekillerde ortaya çıkabilir. En sık
    tutulum şekli ’Orta ayak Charcot’sudur. Önce kemik doku yumuşadığı için ayak arkusları
    çöker. Sertleşme döneminde ayakta, ’sallanan iskemle tabanı’ (rocker bottom) deformitesi
    gelişir. Bu deformite, ’beşik taban’ olarak da bilinir.
    Çoğu vakada olay, yanlışlıkla bir infeksiyon gibi değerlendirilip hastalar antibiyotiklerle
    tedavi edilmeye çalışılır. Halbuki, bu olay görüldüğünde, hastanın vakit kaybetmeksizin bir
    ’Diyabetik Ayak Merkezi’ne ya da deneyimli bir ortopediste yönlendirilmesi gereklidir.
    DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU | 155
    14.2 | SINIFLAMA
    Diyabetik ayakta sınıflama, tedavinin standardizasyonu açısından önem taşır. Ancak, ayak
    ülserleri için yaygın olarak kabul gören bir sınıflama sistemi henüz geliştirilememiştir.
    Tartışmalı yönleri olmakla birlikte, günümüzde halen kullanılmakta olan sınıflamalardan
    en basiti, Wagner-Megitt sınıflamasıdır. Wagner sınıflamasına, ayak ülseri olmayan, ancak
    risk faktörleri saptanan olgular da dahil edilmekte (Evre 0), açık ülserler ise infeksiyon veya
    gangrenin varlığına göre; hafiften ağıra doğru gruplanmaktadır (1.-5. Evreler) (Tablo 14.1).
    TABLO 14.1: Diyabetik ayak ülserlerinde Wagner sınıflaması
    Evre 0 Sağlam deri ile birlikte kemik çıkıntısı ve/veya kallus oluşumu (ülserasyon için riskli)
    Evre 1 Derin dokulara yayılımı olmayan yüzeyel ülser
    Evre 2 Tendon, kemik, ligaman veya eklemleri tutan derin ülser
    Evre 3 Abse ve/veya osteomiyeliti içeren derin ülser
    Evre 4 Parmakları ve/veya metatarsları tutan gangren
    Evre 5 Kurtarılamayacak düzeyde ve amputasyon gerektiren topuk veya ayağın bütününün gangreni
    Kaynak: Wagner FW. Foot Ankle 1981;2:64
    Amerikan İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) ve IWGDF tarafından oluşturulan konseyin
    2012 yılı kılavuzunda, diyabetik ayak infeksiyonları, hafif (sadece subkütan dokular ile sınırlı),
    orta (daha geniş veya daha derin dokuları tutan) ve ağır (sistemik infeksiyon bulguları ve
    metabolik bozukluğu olan) ülserler olarak sınıflandırılmıştır.
    Bu konuda daha geniş kabul gören Teksas Üniversitesi sınıflamasına göre diyabetik ayak
    ülserlerinin değerlendirilmesi Tablo 14.2’de görülmektedir.
    TABLO 14.2: Teksas Üniversitesi ülser sınıflaması
    Evre
    Derece
    0 1 2 3
    Pre- veya
    post-ülseratif lezyon
    (tamamen epitelize
    olmuş)
    Yüzeyel ülser
    (tendon, kapsül veya
    kemiği tutmamış)
    Derin ülser
    (tendon veya kapsüle
    penetre olmuş, ancak
    kemik/eklem tutulumu
    yok)
    Kemik ve eklemleri
    tutmuş ülser
    A İnfeksiyon yok,
    iskemi yok
    İnfeksiyon yok,
    iskemi yok
    İnfeksiyon yok,
    iskemi yok
    İnfeksiyon yok,
    iskemi yok
    B İnfeksiyon var İnfeksiyon var İnfeksiyon var İnfeksiyon var
    C İskemi var İskemi var İskemi var İskemi var
    D İnfeksiyon var
    İskemi var
    İnfeksiyon var,
    iskemi var
    İnfeksiyon var,
    iskemi var
    İnfeksiyon var,
    iskemi var
    Kaynak: Armstrong DG, Lawrence AL, Lawrence BH. Diabetes Care 1998;21:855-9.
    156 | DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU
    14.3 | KLİNİK DEĞERLENDİRME
    Diyabetik ayak değerlendirmesi yapılırken öncelikle risk kategorisinin belirlenmesi
    gereklidir. Risk değerlendirmesi, Tablo 14.3’de görüldüğü gibi, her iki ayak için ayrı ayrı,
    hızlı ve pratik bir şekilde yapılabilir.
    Tablo 14.3: Diyabetik ayak sorunları açısından risk kategorisinin belirlenmesi
    Risk kategorisi (Evet/Hayır) Sağ Sol
    Ayak yarası öyküsü var mı?
    Ayakta halen yara var mı?
    Ayakta pençe parmak deformitesi var mı?
    Ayakta şişlik veya deforme görünüm var mı?
    Ayak cildinde ısı artışı var mı?
    Ayak sırtına doğru dorsi-fleksiyon kısıtlı mı?
    Tırnaklarda uzama, incelme veya bozulma var mı?
    Ayak cildinde kallus var mı?
    Ayakta ve ayak bileğinde kas güçsüzlüğü var mı?
    Ayak nabızlarından birisi alınmıyor mu?
    Hasta ayaklarının altını görebiliyor mu?
    Ayakkabıları uygun mu?
    Ayağın duyu noktalarında azalma var mı?
    Risk dört grupta değerlendirilir:
    Düşük risk: Risk faktörü, duyu kaybı ve nabız kaybı yok
    Orta risk: Bir risk faktörü var (duyu kaybı, nabız yokluğu, kallus veya deformite gibi)
    Yüksek risk: Eski amputasyon veya ülserasyon ya da ≥2 risk faktörü (duyu kaybı, nabız
    kaybı, periferik arter hastalığı, kalluslu ayak deformitesi, preülseratif lezyon veya son
    dönem böbrek yetersizliği gibi)
    Aktif diyabetik ayak: Aktif ülserli ayak.
    Ayak değerlendirmesi duyu kaybı, ülser, deformite ve Charcot ayağı bulunmasına göre
    yapıldığında muayene sıklığı Tablo 14.4’de belirtilen aralıklarda olması önerilmektedir.
    Tablo 14.4: Diyabetik ayak risk gruplarına göre değerlendirme aralığı
    Risk grubu Klinik muayene Muayene sıklığı
    0 Duyu kaybı yok Yılda bir
    1 Duyu kaybı var 6 Ayda bir
    2 Duyu kaybı var + Ülser var 3 Ayda bir
    3 Duyu kaybı var + Ülser var + Deformite var Ayda bir
    4 Charcot ayağı deformitesi var Ayda bir
    Diyabetik ayak ülserinde klinik takip ve tedavinin temel prensipleri aşağıda özetlenmiştir.
    ¥ İki haftada iyileştirilemeyen bir cilt lezyonu bulunan diyabetli hasta, acilen diyabetik
    ayak konusunda deneyimli bir merkeze sevk edilmelidir.
    ¥ Ülserin öncelikli değerlendirmesi, yaranın sadece nöropatiye bağlı olarak mı geliştiğini
    ya da beraberinde iskemik komponentin de olup olmadığını ayırt etmektir.
    DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU | 157
    ¥ Diyabetik ayak ülseri olan hasta; yaranın süresi, genişliği, derinliği, kokusu, osteomiyelit
    varlığı ve aldığı tedaviler göz önüne alınarak dikkatlice değerlendirilmelidir.
    ¥ Diyabetik ayak yarası ile başvuran her hastada, nörolojik muayene ve periferik arter
    muayenesi yapılarak ülsere yol açan neden ortaya konulmalıdır.
    ¥ Nabızların alınamadığı şüpheli durumlarda ayak bileği – brakiyal basınç indeksi (ABİ)
    ölçülmelidir. ABİ, el Doppler cihazı ile ayak bileği seviyesinde tibiyalis posterior ve
    dorsalis pedis arterleri üzerinden ölçülen kan basınçlarından daha yüksek olanının,
    brakiyal arter üzerinden ölçülen sistolik kan basıncına bölünmesi (oranlanması) ile
    hesaplanır. Normalde ABİ 0.91-1.30 aralığında olmalıdır. ABİ’nin 0.90’ın altında
    olması, periferik arter hastalığını düşündürür. ABİ >1.30 olması, ya üst ekstremitede
    ciddi bir arter hastalığının olduğunu ya da medyal kalsinozis nedeniyle, periferik arteriyel
    kompresyonun yeterli ölçüde olmadığını düşündürmelidir. Yaşlı kişilerde ve özellikle
    kronik böbrek hastalığı (KBH) olan diyabetlilerde medyal kalsinozis sık görülür. Bu
    durumlarda deneyimli bir damar cerrahından konsültasyon istenmelidir.
    ¥ Arter kalsifikasyonu nedeniyle ABİ’nin güvenli olarak ölçülemediği durumlarda, ayak
    baş parmağı – brakiyal indeks (toe-brachial index: TBİ) ölçülebilir. Özel donanım gerektiren
    TBİ’nin >0.70 olması veya yaraya bitişik bölgeden ölçülen transkütan oksijen basıncı
    (transcutaneous oxygen tension: TcPO2
    )’nın >40 mmHg bulunması, ayakta arteriyel akımın
    yeterli olduğunu düşündürür.
    ¥ Ayak sorunu olan her diyabetik hastada iki ya da üç yönlü direkt ayak grafileri çekilmelidir.
    ¥ Oksijenlenmesi yeterli olmayan dokularda yara iyileşmesi çok zordur. Çünkü yaralı
    dokunun kan ihtiyacı, normal dokuya göre çok artmıştır. Uygun yara bakımı ile 4-6
    haftada yara iyileşmesi sağlanamayan hastalarda radyolojik ya da cerrahi yöntemlerle
    revaskülarizasyon yapılmalıdır.
    ¥ İnfeksiyon tanısı, klinik olarak konur. Pürülan sekresyon varlığı veya inflamasyonun en
    az iki klinik bulgusunun (eritem, ısı artışı, hassasiyet, ağrı ve endurasyon) varlığında
    infeksiyon olduğu kabul edilmelidir.
    ¥ İskemi veya nöropatiye bağlı bulgular infeksiyonu taklit edebilir. Yaranın kötü kokulu
    olması, sağlıksız görünmesi veya derin dokulara ilerlemiş olması da infeksiyon için
    önemli bir kanıttır.
    ¥ Diyabetik ayak infeksiyonu, çoğu kez ateş ve lökositoz gibi sistemik bulgulara neden
    olmaz. Bu bulguların varlığı kliniğin ağırlığına işaret eder.
    İlk müdahale
    Diyabetik ayak infeksiyonu ilk görüldüğünde yaranın temizlenmesi, nekrotik veya gangrenli
    bölgenin debridmanı ve kör uçlu steril metal prob ile yabancı cisim varlığı ve yaranın kemiğe
    ulaşıp ulaşmadığının araştırılması gerekir.
    ¥ Bu aşamada alınan derin doku örneği kültür için gönderilir. Abse ve poş varlığında
    derhal drene edilmeli ve geri kalan dokulardan biyopsi şeklinde kültür alınmalıdır.
    ¥ Yüzeyel sürüntü kültürleri, kolonizasyonu yansıtması nedeniyle önerilmemektedir.
    Yüzeysel yaralarda, kültür materyali küretaj veya biyopsi ile elde edilebilir.
    Laboratuvar tetkikleri
    ¥ Hemogram, temel biyokimyasal testler, inflamasyonun serum belirteçleri
    (sedimantasyon, CRP) izlemde ve tedavi modifikasyonunda yararlıdır.
    ¥ Direkt grafiler çoğu olguda yabancı cisim, dokularda gaz varlığı ve osteomiyelit bulguları
    yönünden önemli bilgiler sağlar.
    ¥ Derin doku infeksiyonu, abse ve osteomiyeliti değerlendirmek için MR tetkiki gerekebilir.
    158 | DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU
    Diyabetik ayak yaralarında en önemli patojenler
    ¥ Gram pozitif koklar (özellikle Staphylococcus aureus),
    ¥ b-hemolitik streptokoklar (özellikle grup B) ve
    ¥ Koagülaz negatif stafilokoklardır.
    ¥ Gram pozitif koklar çoğunlukla monomikrobiyal infeksiyona neden olmakla birlikte,
    kronik ülserlerde veya daha önce tedavi görmüş veya antibiyotik kullanılmış yaralarda
    mikst infeksiyon şeklinde de karşımıza çıkabilir.
    ¥ Anaerob bakteriler daha nadir etmenler olmakla birlikte, özellikle iskemik ve gangrenli
    yaralarda mikst infeksiyon etkenlerinden biri olarak gözlenebilir.
    ¥ Pseudomonas ve enterokok suşları çoğu kez kolonizasyona neden olur. Ancak ülkemizin
    de dahil olduğu sıcak iklimlerde pseudomonas suşlarının patojen olabileceği; bu
    sebeple ampirik antibiyotik tedavisinde lokal etken profilinin dikkate alınması gerektiği
    unutulmamalıdır.
    Osteomiyelit
    ¥ Osteomiyelitin tanı ve tedavisi zordur. Klinik olarak kemik açıkta ya da metal prob ile
    dokunulabiliyor ise, çoğunlukla osteomiyelit vardır.
    ¥ Sedimantasyonun >70 mm/st olması osteomiyelit varlığını destekler, ancak bu testin
    sensitivitesi düşüktür.
    ¥ Kemik infeksiyonlarının direkt grafilerde tanınabilmesi için, oluşumun üzerinden en az
    iki hafta geçmesi gerekir.
    ¥ Üç fazlı lökosit işaretli sintigrafi gibi nükleer tıp teknikleri, düz grafilere göre daha
    sensitif, ancak rölatif olarak daha az spesifik ve MR ile karşılaştırıldığında doğruluk
    oranı daha düşüktür.
    ŞEKİL 14.2: Diyabetli hastalarda ayak sorunlarına yaklaşım
    • Eğitim
    • Risk değerlendirmesi
    • Ayak bakımının koruyucu önemi
    Düşük risk
    (Duyusal sinir
    fonksiyonları ve periferik
    nabızlar normal)
    Eğitim ve beceri
    kazandırma
    İnfeksiyon varsa
    acil sevk
    (Güncel standartlara
    uygun diyabetik ayak
    tedavisi)
    Diğer risk faktörlerinin
    değerlendirilmesi
    (Deformite, sigara, glisemi kontrolü, ayak bakımı,
    ayakkabı seçimi)
    Bilinen Charcot nöro-artropatisi veya şüphesi olan olgular hemen mültidisipliner ayak bakım ekibine gönderilmeli!..
    Artmış risk
    (Duyusal sinir
    fonksiyonları bozuk, distal
    nabızlar yok veya diğer
    risk faktörleri var)
    Yüksek risk
    (Duyusal sinir
    fonksiyonları bozuk,
    distal nabızlar yok veya
    deformite, cilt değişikliği
    ya da ülser öyküsü var)
    Aktif ülser var
    Muayene:
    • Cilt görünümü
    • Deformiteler
    • Ayakkabı uygunluğu
    • 10 g monofilaman ve non-travmatik iğne ile
    duyusal sinir fonksiyonlarının muayenesi
    • Periferik dolaşım durumu ve distal nabızlar
    Ayak sorunları açısından yıllık değerlendirme
    DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU | 159
    ¥ Osteomiyelit tanısı için altın standart, kemik biyopsi materyalinin histopatolojik ve
    mikrobiyolojik olarak incelenmesidir.
    Diyabetik ayak ülseri olan diyabetlilerde klinik yaklaşım Şekil 14.2’de gösterilmiştir.
    14.4 | TEDAVİ
    ¥ Yara bakımı, yeterli ve uygun debridman, antibiyotik tedavisi, ayağı basınçtan koruma ve
    sıkı glisemik kontrol tedavinin esasını teşkil eder.
    ¥ Alt ekstremite ülseri olan tüm hastalar, aterosklerotik arter hastalığı riskini azaltan
    kanıta dayalı tüm tedavilerden fayda görürler. Bu kapsamda, optimum glisemi ve HT
    kontrolü ile birlikte, sigaranın bırakılması, sağlıklı beslenme, LDL-kolesterol hedefine
    ulaşılması için, gerekiyorsa, anti-hiperlipidemik ve anti-trombosit ilaç tedavisi yer alır.
    ¥ Diyabetik ayak ülserleri multidisipliner yaklaşımla değerlendirilmelidir. Hastalar
    endokrinoloji, infeksiyon hastalıkları, ortopedi, plastik cerrahi, damar cerrahisi, fizik
    tedavi, diyetisyen ve diyabet hemşiresi ve yara bakım hemşiresinin olduğu bir ortamda
    değerlendirilmeli ve tedavileri planlanmalıdır.
    ¥ Multidisipliner yaklaşım ile hastaların hastanede yatış süresi, amputasyon oranları
    ve tedavi maliyetleri azalmaktadır. Birinci basamakta aile hekimi ve iç hastalıkları
    uzmanıyla da diyabetik ayak tedavisine yaklaşım konusunda işbirliği yapılmalıdır.
    Antibiyotik tedavisi
    ¥ Genel durumu bozuk olmayan ve sepsis bulguları taşımayan hastaların antibiyotik
    tedavileri, doku kültürü ve antibiyogram sonuçlarına göre düzenlenmelidir.
    ¥ Genel durumu bozuk olan ve sepsis bulguları taşıyan hastalarda, hemen doku kültürü
    alınmalı, kültür-antibiyogram sonuçları beklenmeksizin gram negatif, gram pozitif
    ve anaerob bakterileri kapsayan geniş spektrumlu ampirik antibiyotik tedavileri
    başlatılmalıdır.
    ¥ Antibiyotik tedavisi hastanın izleminde klinik yanıt, kültür sonuçları ve antibiyotik
    duyarlılığına göre değiştirilir.
    ¥ Tedavi seçiminde, tedavinin yapıldığı kurumun lokal antibiyotiğe direnç paternleri göz
    önüne alınmalıdır (ör. Metisiline Dirençli Staphylococcus Aureus: MRSA).
    ¥ Hepatik ve renal fonksiyonlar ilaç alerjisi öyküsü, antibiyotik seçimi ve dozlarını etkiler.
    ¥ Ağır infeksiyonu olan hastalara intravenöz tedavi verilirken, hafif infeksiyonlarda oral
    antibiyotikler uygulanabilir.
    ¥ Osteomiyelit varlığında, kemiğe iyi penetre olabilen ajanlar (örneğin kinolonlar) ile
    yapılan uzun süreli (4-6 hafta) tedavilerin sıklıkla remisyon sağladığı gösterilmiştir.
    ¥ Osteomiyeliti olmayan hafif yaralarda antibiyotik tedavisi ortalama 2 hafta verilir.
    ¥ Topikal antibiyotikler ile ilgili yeterli veri bulunmamakla birlikte, sadece hafif infekte,
    yüzeysel yaralarda etkili oldukları düşünülmektedir.
    ¥ Antiseptik preparatların bazıları doku iyileşmesini bozabilmektedir.
    Yara bakımı
    ¥ Cerrahinin ana amacı, sekonder iyileşme için gerekli olan granülasyon dokusunun
    oluşmasını sağlayacak seviyeye kadar infekte ve nekrotik dokuların temizlenmesidir.
    160 | DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU
    ¥ Debridmanı yapılmış ülser, düzenli bir şekilde takip edilmelidir, çünkü bu yaralar çok
    hızlı bir şekilde infekte olup hayatı tehdit eden sistemik hastalık haline gelebilir.
    ¥ Kemik infeksiyonları yumuşak dokudan doğrudan yayılım sonucu oluşmakta ve
    kronikleşmektedir. Osteomiyelit, kronik yaranın önemli bir sorunudur. Kronik yarada,
    özellikle de fistül varsa, muhtemelen osteomiyelit vardır. En kesin tedavi şekli, infekte
    ve nekrotik kemiğin rezeksiyonudur. Bazı kemik rezeksiyonları önemli fonksiyon
    kayıplarına yol açabileceği için karar, tecrübeli bir ortopedist tarafından verilmeli ve
    uygulanmalıdır.
    ¥ Yaradaki nekrotik dokunun uzaklaştırılması için larva (maggot) kullanımının yararlı
    olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır. Bunun yanısıra, büyüme faktörleri ile
    yapılan bazı araştırmalar, rPDGF (rekombinan platelet-derived growth factor) ve
    GMCSF’ün (granulocyte macrophage colony stimulating factor) yararına ilişkin veriler
    de sunmaktadır. Her iki ürün de ülkemizde bulunmamaktadır. Buna karşılık, lezyon
    içine uygulanabilen epidermal büyüme faktörü (epidermal growth factor-IL: EGFIL)
    Heberprot-P ülkemizde bulunmakla birlikte, maliyeti çok yüksektir. Ancak, ciddi
    iskemisi olduğu halde revaskülarizasyon yapılamayan veya revaskülarizasyon yapıldığı
    halde başarı sağlanamamış kısıtlı vakalarda son seçenek olarak kullanılabilir.
    ¥ Yara iyileşmesini hızlandırmak için sunulan yöntemlerden allograft ise, pahalı ve pratikte
    çok kısıtlı sayıda vakaya uygulanabilecek bir yöntemdir. Bununla beraber, bu yöntemlerin
    yaygın kullanımı için halen yeterli kanıt olmadığı göz önünde bulundurulmalıdır.
    Revaskülarizasyon
    ¥ Diyabetli hastalardaki periferik arter hastalığı, tipik olarak diz ve ayak bileği arasındaki
    damarları etkiler.
    ¥ İskemik ve nöro-iskemik ülserin standart tedavisi, otojen doku (safen ven) ile femorodistal
    bypass’tır.
    ¥ Otojen doku bulunamazsa protez greftler kullanılabilir, ancak bunların açık kalma
    oranları ve infeksiyona dayanıklıkları daha azdır.
    ¥ Son yıllarda cerrahi veya endovasküler revaskülarisyon seçimi konusunda ciddi tartışmalar
    olmaktadır. Genel olarak, hastaların yaşam beklentisi 2 yıldan fazla ve uygun safen ven var
    ise cerrahi bypass önerilmektedir. Yaşam beklentisi kısa ve uygun otojen bypass materyali
    yoksa endovasküler tedavi yapılır. Endovasküler tekniklerin her geçen gün daha ilerlemesi
    ve kolaylığı nedeni ile, günümüz pratiğinde artık endovasküler yöntemler ilk sırayı almış,
    ’ancak başarısız olma durumunda cerrahi yapılır’ hale gelinmiştir.
    ¥ Serbest doku transferi gibi cerrahi tekniklerle mükemmel sonuçlar elde edilebilir.
    Bunlar uzun ve zor ameliyatlar oldukları için, genç ve yaşam beklentisi uzun, kısıtlı
    sayıda hastaya uygulanabilir.
    Basının kaldırılması
    ¥ Ülser oluştuktan sonra dolaşım yeterli olsa bile, üzerindeki mekanik yük kalkmadıkça
    iyileşmez.
    ¥ Yaranın üzerine basılması durumunda oluşan strese ve ani basınca bağlı olarak yara
    yerinde sürekli hasar meydana gelir.
    ¥ Hastanın yatak istirahatı yapması, koltuk değneği kullanması, tam temas alçısı (total
    contact cast), Scotchcast botlar, içi hava yastıklı özel botlar ve özel ortopedik cihazlar
    DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU | 161
    kullanması, yaranın üzerindeki basıncı kaldırmada ve yaranın iyileşmesinde önemli
    katkı sağlar.
    ¥ Charcot ayağı olan hastaların tedavisi başlangıçta konservatiftir ve ampirik olarak yapılır.
    Bu hastalarda ayağı, deri sıcaklığı normalleşinceye kadar alçıya alarak kesin istirahat
    gerekir. Ayak bileğini de kavrayan destek ve özel tabanlıklı ayakkabı kullanılmalıdır.
    Bu hastalarda parenteral bisfosfonat tedavisinin yararlı olduğunu bildiren çalışmalar
    mevcuttur.
    ¥ Oluşmuş deformitelerin veya yara açılmasına neden olan kemik çıkıntılarının tamiri,
    osteomyelitli kemiklerin rezeksiyonu gibi cerrahi girişim kararı özen gerektirir ve
    tecrübeli ortopedistlerce verilmelidir.
    ¥ Diyabetik ayakta Aşil tendonunun uzatılması, kesilmesi veya metatars başı rezeksiyonu
    gibi koruyucu cerrahi teknikler konusunda literatür verileri kısıtlı olsa da, seçilmiş
    hastalarda yük azaltıcı (off-loading) etkisi ile başarı sağlayabilir.
    Yardımcı tedaviler
    Kronik diyabetik ayak ülseri olan seçilmiş vakalarda;
    ¥ Hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi uygulanması,
    ¥ Yaraya sürekli ya da aralıklı negatif basınçlı ve vakum destekli aspirasyon, yıkama ya da
    instilasyon yapabilen yeni tekniklerden yararlanılması,
    ¥ Hastaya ve yaranın gereksinimlerine uygun modern yara bakımı malzemelerinin
    kullanılması yara kapanmasını ve ülser iyileşmesini hızlandırabilir.
    14.5 | NÜKSTEN KORUMA
    ¥ Rekürren ülser gelişimi ilk 12 ayda %28 iken, 40 ay sonunda %100’e kadar yükselir.
    ¥ Bu nedenle diyabetik ülser öyküsü olan veya yüksek riski bulunan hastalar, özel diyabetik
    ayak polikliniklerinde düzenli olarak takip edilmelidir.
    ¥ Ülser öyküsü veya iskemisi bulunan hastaya ve hasta yakınına birlikte eğitim verilmeli,
    hasta sık aralıklarla kontrole çağırılmalı ve ayak ülserinin tekrarlayıcı olduğu
    anlatılmalıdır.
    ¥ Tüm diyabetli hastalar eğitilmeli ve özellikle ağrı hissi olmayan hastaların ayaklarını
    mekanik, termal ve kimyasal travmalardan nasıl koruyacakları anlatılmalıdır.
    ¥ Her fizik muayenede, hastanın mutlaka çorapları çıkarılarak ayakları da değerlendirilmelidir.

    ¥ Hastalara ülser tedavisinin esasları, infeksiyonun belirtileri ve düzenli ayak bakımının
    önemi anlatılmalıdır.
    ¥ Düzenli ayak bakımı eğitimi, ayağın nemlendirilmesi, basit hijyenik uygulamalar, uygun
    ayakkabı seçimi gibi basit tedbirler ile ülser oluşumunda %50 azalma sağlanabilir.
    ¥ Ülser oluşumunu ve nüksü önlemede ayak basınçlarını ülser eşiğinin altına indirmek
    önemlidir.
    ¥ Hastalar ülsere neden olan ayakkabıyı tekrar giymemeli, hastanın deformite düzeyine ve
    aktivitesine göre uygun ayakkabı giymesi sağlanmalıdır.
    162 | DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU
    TEMD ÖNERİLERİ
    1. Tüm diyabetli hastalara ayak bakımı eğitimi verilmeli ve periyodik aralıklarla bu
    eğitim tekrarlanmalıdır (D).
    2. Her vizit sırasında hastaların ayaklarına bakılmalı ve distal nabızlar kontrol
    edilmelidir (D).
    3. Diyabetik ayak infeksiyonu tanısı, inflamasyonun lokal ve sistemik belirti ve
    bulgularına dayanarak klinik olarak konulmalıdır (D).
    4. Diyabetli hastalarda yılda bir detaylı ayak muayenesi yapılmalıdır (D).
    5. Duyusal nöropati, periferik arter hastalığı ve ayak cildinde değişiklikler (kallus,
    ülser, infeksiyon) veya yapısal deformite bulunan hastalarda daha sık aralıklarla
    değerlendirme yapılmalıdır (D).
    6. Diyabetik ayak ülseri olan hastaların izlem ve tedavisi multidisipliner ‘Diyabetik
    Ayak Ekibi’ tarafından yapılmalıdır (D)..
    7. Etken mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılığını belirlemek için prob ile derin
    doku kültürü içim materyal alınmalıdır [Sınıf D, ortak görüşe dayalı kanıt (4)].
    8. Dengeli ve uygun beslenme, sigaranın bırakılması gibi yaşam tarzı düzenlemeleri
    ile birlikte glisemi, kan basıncı ve lipid kontrolünün sağlanması; ayrıca ülserin
    sınıflandırılması, yara yatağının temiz tutulması, yükten koruma tedbirlerinin
    uygulanması, infeksiyon kontrolü, dolaşım desteği sağlanması ve gerekiyorsa
    cerrahi müdahale yapılması tedavinin ana hatlarını oluşturur (D).
    9. Kronik diyabetik ayak ülseri olan seçilmiş vakalarda rutin tedavilere yardımcı
    olarak uygulanan HBO tedavisi, yara iyileşmesini hızlandırabilir (D).
    Benzer şekilde vakum destekli negatif basınçlı tedavi de yara kapanmasını
    hızlandırabilir (A).
    KAYNAKLAR
    1. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. IDSA Guidelines. 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Prcatice Guideline for
    the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. CID 2012;54:e132-e173.
    2. Synder RJ, Kirsner RS, Warriner III RA, et al. Consensus Recommendations on advancing the standard of care for treating
    neuropathic foot ulcers in patients with diabetes. Ostomy Wound Management 2010;56(Suppl.4):S1-S24.
    3. Lipsky BA, Aragon-Sanchez J, Diggle M, et al; International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). IWGDF Guidance on the
    diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2016;32(Suppl 1):45-74.
    4. Saltoğlu N, Kılıçoğlu Ö, Baktıroğlu S, et al. Diyabetik ayak yarası ve infeksiyonunun tanısı, tedavisi ve önlenmesi: Ulusal Uzlaşı
    Raporu. Klimik Dergisi 2015;28(Suppl. 1):2-34
    5. Londhall M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients
    with diabetes. Diabetes Care 2010;33:998-1003.
    6. Blume PA, Walters J, Payne W, Ayala J, et al. Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted closure with
    advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers: a multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care
    2008;31:631-36.

    Attachments:
    You must be logged in to view attached files.

    Podoloji/Ayak Sağlığına Dair Herşey

Bu konuyu yanıtlamak için giriş yapmış olmalısınız.

Araç çubuğuna atla